様式第4号(第9条関係)

　　年　　月　　日

	下仁田町高齢者はり、きゅう及びマッサージ施術料助成金請求書		

　　下仁田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所　下仁田町　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　 　　　　　　　印

　　　　　　年　　月分のはり、きゅう及びマッサージ助成金を次のとおり請求します。
区分	受療券枚数	請求金額	
はり	　	　	
きゅう	　	　	
マッサージ	　	　	
合計	　	　	
備考	　	　	
　添付書類
　　受療券

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