様式第3号(第6条関係)
(表)
受療券番号　第　　号
下仁田町高齢者はり、きゅう及びマッサージ受療券

下仁田町長　　　　　　　印
	
1	対象者	住所　下仁田町　　　　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生　満　　歳	
2	施術所又は出張施術者	住所　下仁田町　　　　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　	
3	施術年月日	　　年　　月　　日	
4	有効期限	　　年　　月　　日まで	
(裏)	
　この受療券は、下仁田町高齢者はり、きゅう及びマッサージ施術料助成事業実施要綱に基づき交付するものであり、次のことを守って下さい。

　1　この券は、下仁田町高齢者はり、きゅう及びマッサージ施術料助成事業実施要綱第3条第2項に規定する施術者以外から受療することは出来ません。
　2　この券1枚で、はり、きゅう及びマッサージのうちいずれかひとつを1回受療することが出来ます。
　3　この券1枚につき施術料から1,000円を差し引いた額を支払って下さい。
　4　この券は、本人以外使用出来ません。
　5　この券は、施術について、医師の同意に基づき、健康保険等で受療している場合は利用できません。