様式第2号(第5条関係)

　　年　　月　　日

	下仁田町高齢者はり、きゅう及びマッサージ受療券交付決定・却下通知書		

　　　　　　　　　様
下仁田町長　　　　　　　　　

　はり、きゅう及びマッサージの受療券の	交付決定
却下	をしたので、下仁田町高齢者は	
り、きゅう及びマッサージ施術料助成事業実施要綱第5条第2項の規定により、次のとおり通知します。

　1　対象者　住所　下仁田町　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 生年月日　    　　　　年　　月　　日生　満　　歳

　2　受療券番号　第　　　号から第　　　号まで

　3　発行枚数　　　　　　　枚