様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　住民税務課　様

福祉課長　　　　　　　　　　　　
印　

住民票職権消除依頼書

　下記の者は、実地調査を行った結果、別紙のとおり居住していない事実が明らかであるため、職権による住民票削除処理を依頼します。

記

1　氏名

2　生年月日　　　　　　年　　月　　日生

3　住所

4　不現住認定日　　　　　　年　　月　　日

5　その他