様式第5号(第12条関係)

下仁田町老人クラブ助成金請求書

次のとおり、助成金を(概算・精算)請求します。

　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
ただし	　	老人クラブ活動助成金	スポーツ広場運営助成金	
　	決定額	　	　	
	決定日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
	指令番号	　	　	
クラブ名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　助成金振込先の指定
　	金融機関・支店名	
	信組・銀行
金庫・農協	支店
支所	
	口座種別・番号	口座名義(カタカナ)	
	普通預金　　　　　
No.	(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		　	
　　　　(必ず確認のうえ、記入のこと)