様式第3号(第10条関係)

下仁田町老人クラブ助成金実績報告書

年　　月　　日　　
　下仁田町長　　　　様

クラブ名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で助成金交付決定通知のあった老人クラブ助成事業について、下記のとおり事業を実施したので、下仁田町老人クラブ助成金交付要綱第10条の規定により報告します。

記
1　交付決定額
　①　交付要綱別表第1(老人クラブ活動)の助成金
　　　　クラブの会員数　　　　　　　　　　名
　　　　申請助成金額　　　　　　　　　　　円
　②　交付要綱別表第2(スポーツ広場)の助成金
　　　　スポーツ広場の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　申請助成金額　　　　　　　　　　　円

2　助成金の使途
　①の助成金：ボランティア活動・生きがいを高めるための活動
　　　　　　　健康増進事業・クラブの運営事業費
　②の助成金：クラブが設置するスポーツ広場の土地借上料

3　添付書類
　①の助成金：(1)　事業実績報告書　　　　(様式第3号の2)
　　　　　　　(2)　収支決算書　　　　　　(様式第3号の3)