様式第1号(第5条関係)

下仁田町老人クラブ助成金交付申請書

年　　月　　日　　
　下仁田町長　　　　様

クラブ名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　

　　　　　年度老人クラブ助成事業を実施したいので、下仁田町老人クラブ助成金交付要綱第5条の規定により助成金の交付を申請します。

記
1　交付申請額
　①　交付要綱別表第1(老人クラブ活動)の助成金
　　　　クラブの会員数　　　　　　　　　　名
　　　　申請助成金額　　　　　　　　　　　円
　②　交付要綱別表第2(スポーツ広場)の助成金
　　　　スポーツ広場の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　申請助成金額　　　　　　　　　　　円

2　事業の目的(助成金の使途)
　①の助成金：ボランティア活動・生きがいを高めるための活動
　　　　　　　健康増進事業・クラブの運営事業費
　②の助成金：クラブが設置するスポーツ広場の土地借上料

3　添付書類
　①の助成金：(1)　老人クラブ(登録)調査表(様式第1号の2)
　　　　　　　(2)　老人クラブ会員名簿　　(様式第1号の3)
　　　　　　　(3)　事業計画書　　　　　　(様式第1号の4)
　　　　　　　(4)　収支予算書　　　　　　(様式第1号の5)
　②の助成金：土地賃貸借契約書(写)