委任状

私は、　　　年度　下仁田町英語検定受験補助金交付要綱により交付される補助金の一切の手続きを、下仁田中学校長に委任いたします。

下仁田中学校長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　（保護者）住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　
（生徒）氏名