様式第３号(第６条関係)

年　　月　　日

　　下仁田町教育委員会教育長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　下仁田町立下仁田中学校
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　校長　　　　　　　　印

年度下仁田町英語検定受験補助事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付下教指令第　　号で補助金の交付を受けた下仁田町英語検定受験補助事業が完了したので、下仁田町英語検定受験補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　　第　期分　　　　年　月　日実施
№	氏名	学年	受験級	合否	保持級	
	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　記入欄が不足する場合は、別葉とすること。