様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

下仁田町教育委員会教育長　様

　　　　　　　　　　　　　下仁田町立下仁田中学校　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　校長　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下仁田町英語検定受験補助金交付申請書

下仁田町英語検定受験補助金交付要綱第４条の規定により補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請いたします。

記

１．補助申請額　　金　　　　　　　　　

２．補助金の申請内訳

３．関係書類　□①受験料の領収書の写
□②検定の開催要項
□③生徒の受験を学校が証明する書類　
□④委任状