様式第2号(第4条関係)
下仁田町空き家バンク制度物件登録カード
登録No.	　	分類	　	□賃貸　　　□売却	
所有者
管理者	住所	〒　　―	
	氏名	　	TEL	　	
	携帯	　	FAX	　	
	e－mail	　　　　　　＠	
物件所在地	下仁田町大字	
価格・賃料等の希望条件	売却希望	土地　　　　円
建物　　　　円	賃貸希望	円／月　	
　空き家の状況	構造	□木造　　□鉄骨　　□その他(　　　　　　　　　)	
		□平屋　　□二階　　□3階以上	
		　	
	宅地面積	□m2・□坪	地目	宅地・雑種地・その他(　　)	
	延床面積	□m2・□坪			
	間取り	1階	□居間(　　)畳　□台所　□風呂　□トイレ　□洋室(　　)畳
□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳□その他(　　　　　　)	
		2階	□洋室(　　)畳(　　)畳　□和室(　　)畳(　　)畳
□その他(　　　　)　□他の建物(　　　　　　　　　　)	
	設備	電気	□引込済み　□その他	
		水道	□上水道　□簡易水道　□井戸	
		ガス	□都市ガス　□LPガス　□その他	
		風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他	
		トイレ	□水洗　□汲取り(□洋式／□和式)	
	建築時期	　　　　　年　　月　　　日	鍵の数	　	
	利用状況	□放置(　　年)□年に数回程度利用　□その他	仲介業者	　	
	駐車場	□あり(駐車スペース　　　台)　□なし	
	補修の要否	□補修は不要　□多少の補修必要　□大幅な補修必要	
	付帯物件	□倉庫　□田畑(　　　　　m2)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
主要施設までの距離	病院・診療所	km	スーパー	km	コンビニ	km	
	役場	km	保育園	km	小学校・中学校	km	
	警察署・派出所	km	消防署	km	バス停	km	
特記事項	　	
受付日	　　年　　月　　日	現地確認日	年　　月　　日	
登録日	　　年　　月　　日	有効期日	年　　月　　日	
登録抹消日	　　年　　月　　日	□契約成立　□登録抹消　□その他(　　)	

(裏面)

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

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