様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日
(あて先)下仁田町長

下仁田町空き家バンク制度物件登録申込書

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下仁田町空き家バンク制度実施要綱第4条の規定に基づき、下記に同意の上、空き家バンクへの物件登録を申し込みます。
　登録内容は、下仁田町空き家バンク制度物件登録カード(様式第2号)記載のとおりです。

記

　・同意事項
　　次のことについて同意します。
　　(1)空き家バンクの登録に係る個人情報(空家バンク制度物件登録カード)の一部を空き家バンク登録事業者及び登録利用者へ提供すること。
　　(2)標記申込みの手続き上、事務担当者が家屋及びこれに関連する課税資料を閲覧すること。
　　(3)空き家バンクに登録された物件情報のうち、その必要な情報の一部を公開すること。
　　(4)契約締結後に係るすべてについて、当事者及び登録事業者間で責任をもって解決すること。

※注意事項
1　本町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、所有者等と登録利用者の間で行う物件の賃貸借・売買に関する契約等の仲介は行いません。
2　宅地建物取引業者に依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第1項の規定に基づく範囲内となります。
3　登録期間は受付日から2年です。
4　登録期間中に契約が締結された場合は、空き家バンク制度成約物件報告書(様式第11号)を提出してください。
5　申込みされた個人情報は、下仁田町個人情報保護条例(平成12年条例第60号)の規定の趣旨に基づき、本事業の目的以外には利用いたしません。