様式第３号（第５条関係）
廃止・休止・再開届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
  　　下仁田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事 業 者　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

　　次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。

介護保険事業者番号	
										
廃止（休止・再開）する事業所	名　称	
	所在地	
サービスの種類		
休止・廃止・再開の別	休　止 ・ 廃　止 ・ 再　開	
休止・廃止・再開した年月日	　　 年　 　月　 　日	
休止・廃止した理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
（休止・廃止した場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日	
　
　備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する
　　　書類を添付してください。

（第３条関係）
年　　月　　日

指定事業者　代表者　様

下　仁　田　町　長　　　　　　　印
　　　
事業者指定通知書

　標記の件について、介護保険法第115条の45の５第２項の規定により指定第１号事業者として指定しましたので、通知します。

申請者名称		
代表者名称		
事業所名		
所在地		
介護保険事業者番号		
指定年月日	年　月　日	
サービス種類		
指定の有効期間満了日	年　月　日	
特記事項