様式第２号（第５条関係）　　　　　　
変　更　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　下仁田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　
事 業 者  名　　　称　　　　　　　　　　　　     　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所（施設）	名　称	
	所在地	
　　　　サ　―　ビ　ス　の 種 類		
　　　　変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款･寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	（変更後）	
８	事業所・施設の管理者の氏名及び住所		
９	運営規程		
10	サービス費の請求に関する事項		
11	役員の氏名及び住所		
12	その他		
　　　　　変　更　年　月　日	　　　年　　　月　　　日	

備考　 １　該当項目番号に〇で囲んでください。　　　　
　　　 ２　変更内容が分かる書類を添付してください。