様式第24号
（第29条関係）（規格Ａ4）

第1項
第2項
第4項

屋外広告物管理者（表示者・設置者）設置（変更）届出書
年　　月　　日　
　下仁田町長　　あて
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話（　　　　　）　　　 　―　　　　　　　　
　下仁田町屋外広告物条例第35条　　　の規定により、次のとおり管理する者（表示する者・設置する者）を設置（変更）しましたので届け出ます。	
1　許可事項
	許可年月日
許可番号	年　　月　　日　　下広第　　　　　号	
	表示（設置）場所	下仁田町　大字　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　方	
2　管理者（表示者・設置者）設置	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
	
	氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
	
3　資格	□屋外広告物法第10条第2項第3号イに規定する試験に合格した者
□建築士法第2条第2項に規定する1級建築士
□電気工事士法第4条の2第1項に規定する特殊電気工事資格者認定証（ネオン工事に係るものに限る。）の交付を受けている者	
4　変更年月日	年　　　月　　　日	
5　管理者（表示者・設置者）変更	新	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
	
		氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
	
	旧	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
	
		氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
	
6　資格	□屋外広告物法第10条第2項第3号イに規定する試験に合格した者
□建築士法第2条第2項に規定する1級建築士
□電気工事士法第4条の2第1項に規定する特殊電気工事資格者認定証（ネオン工事に係るものに限る。）の交付を受けている者	
注　1　資格を証する証書等の写しを添付すること。
　  2　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。