様式第22号
（第25条関係）（規格Ａ4）

受領書

年　　月　　日　

　下仁田町長　あて

返還を受けた者
　 　　 住　所 〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり広告物等（又は現金）の返還を受けました。	
返還を受けた日時		
返還を受けた場所		
返還を受けた広告物等
	番号		
	名称又は種類		
	数量		
（返還を受けた金額）