様式第20号
（第21条関係）

表
身分証明書№

　氏名

　生年月日

　上記の者は、屋外広告物法第7条第4項の規定により、違反に係るはり紙等を除却する者であることを証明する。

　　　年　　月　　日

下仁田町長　　　　　　　　印　	５センチメートル	
８センチメートル		

裏
屋外広告物法（抜すい）
　（違反に対する措置）
第7条　（略）
4　都道府県知事は、第3条から第5条までの規定に基づく条例（以下この項において「条例」という。）に違反した広告物又は掲出物件が、はり紙、はり札等（容易に取り外すことができる状態で工作物等に取り付けられているはり札その他これに類する広告物をいう。以下この項において同じ。）、広告旗（容易に移動させることができる状態で立てられ、又は容易に取り外すことができる状態で工作物等に取り付けられている広告の用に供する旗（これを支える台を含む。）をいう。以下この項において同じ。）又は立看板等（容易に移動させることができる状態で立てられ、又は工作物等に立て掛けられている立看板その他これに類する広告物又は掲出物件（これらを支える台を含む。）をいう。以下この項において同じ。）であるときは、その違反に係るはり紙、はり札等、広告旗又は立看板等を自ら除却し、又はその命じた者若しくは委任した者に除却させることができる。ただし、はり紙にあつては第1号に、はり札等、広告旗又は立看板等にあつては次の各号のいずれにも該当する場合に限る。
　一　条例で定める都道府県知事の許可を受けなければならない場合に明らかに該当すると認められるにもかかわらずその許可を受けないで表示され又は設置されているとき、条例に適用を除外する規定が定められている場合にあつては当該規定に明らかに該当しないと認められるにもかかわらず禁止された場所に表示され又は設置されているとき、その他条例に明らかに違反して表示され又は設置されていると認められるとき。
　二　管理されずに放置されていることが明らかなとき。

下仁田町は「群馬県知事の権限に属する事務の処理の特例に関する条例」に基づき、上記の措置に関する事務を行うこととされています。