様式第19号
（第20条、第29条関係）（規格Ａ4）

第22条第2項
第35条第3項

屋外広告物除却（滅失）届出書
年　　月　　日　
　下仁田町長　　あて
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話（　　　　　　）　　　　―　　　　　　　　

　下仁田町屋外広告物条例　　　　　　　の規定により、次のとおり除却（滅失）しました。	
1　許可事項	広告物等の種類				
	表示（設置）
個（枚）数		個（枚）	
	許可年月日
許可番号	年 　月 　日　　下広第　　　　　号	
	許可の期間	年　　月　　日から　　　年
年　　月　　日まで　　　月	　　　　間	
	表示（設置）
場所	下仁田町　大字　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　方	
2　除却(滅失)事項	除却（滅失）年月日	年　　　　月　　　　日	
	除却（滅失）
個（枚）数	個（枚）	許可の残数	個（枚）	
	理由