様式第18号
（第17条関係）（規格Ａ4）
屋外広告物変更（改造）許可申請書
年　　月　　日　
　下仁田町長　　あて
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話（　　　　　） 　　　　―　　　　　　　 　
下仁田町屋外広告物条例第18条第1項の規定により、次のとおり変更（改造）したいので許可してください。	
1　前回許可事項	広告物等の種類				
	表示（設置）個数及び1個の面積	個
㎡	※前回手数料	円　	
	許可年月日
許可番号	年　　月　　日　　下広第　　　　　　　　　号	
	許可の期間	年　　月　　日から　　　　年
年　　月　　日まで　　　　月	　　間 	
	表示（設置）
場所	下仁田町　大字　　　　　　　　　　　　番地　　　　　方	
2　変更（改造）しようとする事項	※許可印欄	
3　変更（改造）しようとする理由		
※手数料	　　　　　　　　円		
※受付	　　年　　月　　日
第　　　　　号		
注　※印の欄は、記入しないこと。