様式第17号
（第16条関係）（規格Ａ4）
屋外広告物安全点検報告書
年　　月　　日　
　下仁田町長　　あて
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　 　　　　　　　　電話（　　　　　　）　　　　　　―　　　　　　
点検責任者（資格：　　　　　　　　　　　　　）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
設置　　　　  年　　月（現在まで　　年　　月）
　下仁田町屋外広告物条例第17条第2項の規定により、次のとおり報告します。	
点検項目	点検結果	改善の内容	
取付（支持）部分の変形又は腐食	良・要改善		
主要部分の変形又は腐食	良・要改善		
ボルト・ビス等のさび	良・要改善		
表示面の汚損、たい色又ははく離	良・要改善		
表示面の破損	良・要改善		
照明装置の破損	良・要改善		
その他特に点検した箇所	良・要改善		
注1　点検結果の欄は、該当する文字を○で囲むこと。
2　記載欄に記載事項のすべてを記載することができないときは、その欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。