様式第16号
（第16条関係）（規格Ａ4）
屋外広告物表示（設置）許可等更新申請書
年　　月　　日　
　下仁田町長　　あて
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話（　　　　　　）　　　　　　―　　　　　　
下仁田町屋外広告物条例第17条第1項の規定により、次のとおり更新したいので許可してください。	
1　前回許可事項	広告物等の種類	別紙記載のとおり	
	表示（設置）
個数	個	表示（設置）面積	㎡	
	許可年月日
許可番号	年　　月　　日　　下広第　　　　号	
	許可の期間
	年　　月　　日から　　　　年
年　　月　　日まで　　　　月	　　　　間	
	表示（設置）
場所	下仁田町　大字　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　方	
2　更新事項	期間	年　　月　　日から　　　　年
年　　月　　日まで　　　　月	　　　　間	
3　その他必要事項		
※手数料	　　　　　　　　円	※許可印欄	
※受付	　　年　　月　　日
第　　　　　号		
注1　※印の欄は、記入しないこと。
2　記載欄に記載事項のすべてを記載することができないときは、その欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
3　納付書により手数料を納付した場合は、領収済証明書を裏面に貼付すること。