様式第13号
（第7条関係）（規格Ａ4）
屋外広告物確認申請書（短期の広告物用）
年　　月　　日　
　下仁田町長　　あて
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話（　　　　　　）　　　　　―　　　　　　　
下仁田町屋外広告物条例第10条第5項の規定による確認を受けたいので申請します。	
1　広告物等の種類	・はり紙　・はり札　・立看板　・広告旗　・広告幕
・アドバルーン（いずれかを○で囲むこと。）	
2　表示(設置)個（枚）数	個(枚)	3　表示（設置）
　1個(枚)の面積	㎡(　　ｍ×　　ｍ)	
4　表示(設置)場所	下仁田町	
5　表示(設置)期間	年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　日間	
6　施工者の住所及び氏名		
7　道路占用許可	年　　月　　日
第　　　　　号	8　工作物確認
　（高さ4ｍ超えるもの)	要　・　不要	
9　添付書類	(1)　はり紙の場合は、はり紙１枚
(2)　はり札、立看板、広告旗、広告幕又はアドバルーンの場合は、①形状、材料、構造、色彩、意匠及び面積を明らかにした図面　②表示場所とその付近の見取図　③他人の土地、建物等に表示する場合は、使用承諾書	
※確認の条件		
※確認の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで
　　　　　日間	※確認印欄
	
※手数料	　円		
※受付
	年　　月　　日
第　　　　　号		
注1　申請者は、確認を受けようとする広告物等の法的な責任者及び義務者となるので、原則として広告主が申請すること。
2　※印の欄は、記入しないこと。
3　納付書により手数料を納付した場合は、領収済証明書を裏面に貼付すること。