様式第9号
（第5条、第10条、第11条関係）（規格Ａ4）

第9条第11項
第12条第7項
第12条第8項

屋外広告物表示（設置）届出書（短期の広告物用）
年　　月　　日　
　下仁田町長　あて
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話（　　　　　　）　　　　　　―　　　　　　
下仁田町屋外広告物条例　　　　　　の規定により、次のとおり表示（設置）したいので届け出ます。	
1　広告物等の種類	・はり紙　・はり札・立看板　・広告旗　・広告幕
・アドバルーン　　　（いずれかを○で囲むこと。）	
2　表示(設置)
　個（枚）数	個(枚）	3　表示(設置)
　1個(枚)の面積	㎡(　　ｍ×　　ｍ)	
4　表示(設置)場所	下仁田町	
5　表示(設置)期間	年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　日間	
6　施工者の住所及び氏名		
7　道路占用許可	年　　月　　日
第　　　　　号	8　工作物確認
（高さ4mを超えるもの）	要　・　不要	
9　添付書類	(1)　はり紙の場合は、はり紙1枚
(2)　はり札、立看板、広告旗、広告幕又はアドバルーンの場合は、①形状、材料、構造、色彩、意匠及び面積を明らかにした図面　②表示場所とその付近の見取図　③他人の土地、建物等に表示する場合は、使用承諾書	
※受付	年　　月　　日
第　　　　　号	※届出済印欄	
※届出の条件			
注1　届出者は、届出をしようとする広告物等の法的な責任者及び義務者となるので、原則として広告主が届出を行うこと。
2　表示（設置）期間は、原則として、許可期間に準ずるものとする。ただし、条例第12条第3項第10号に規定する政治団体の場合は、4月以内とする。
3　※印の欄は、記入しないこと。