様式第４号（第７条関係）

ハンドル形電動車いす納品証明書

下 仁 田 町 長　様

（納品者）住所 　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名 　　　　　　　　　　　　印　

電話番号 　　　　（　　）　　　　　

ハンドル形電動車いすを次のとおり納品しました。

納品日	年　　　　　月　　　　　日	
対象者		
ハンドル形電動車いす	メーカー名		商品名		
	形式		金額（円）