様式第３号（第７条関係）

下仁田町高齢者ハンドル形電動車いす購入費助成金請求書

年　　月　　日 

下仁田町長　様

（申請者）住所 下仁田町　　　　　　　　　　　　　

　氏名 　　　　　　　　　　　　印　

電話番号 　　　　　（　　）　　　　

下仁田町高齢者ハンドル形電動車いす購入費助成要綱第７条の規定により、次の
とおり請求します。

請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

ただし、下仁田町高齢者ハンドル形電動車いす購入費助成金として

※口座振込先

金融機関名	支店名	口座種別	口座番号	
				
口座名義