様式第2号(第4条関係)

事業計画書

1　事業実施者等の概要
(1)　障害者の状況
住所	　下仁田町大字	
氏名	　	年齢	　	
手帳番号	　	障害名	　	級別	級	障害の状況	下肢　　級
体幹　　級
視覚　　級	
(注)　身体障害者手帳の写を添付すること。

(2)　改造者の状況
住所	　	
氏名	　	年齢	歳	
障害者との続柄	　	
2　改造工事の概要
　(1)　改造箇所

　(2)　改造予定金額　　　　　　　　円
　　(注)　工事費費目別内訳書(見積書)を添付すること。

　(3)　事業の目的及び効果
　　(注)　改造前と改造後の図面を添付すること。

3　事業開始年月日及び事業完了予定年月日
　開始　　　　　　年　　月　　日
　完了(予定)　　　　　　　年　　月　　日