様式第1号(第5条関係)

下仁田町高齢者運転免許自主返納支援補助金申請書

平成　　年　　月　　日　

　下仁田町長　様

住所：下仁田町大字　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　印　

電話番号(　　　―　　　　　)　

　下仁田町高齢者運転免許自主返納支援補助金交付要綱第5条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

対象者氏名・生年月日	氏名	　	
	生年月日	明・大・昭　　　　年　　月　　日	
運転経歴証明書の交付年月日	　　　　平成　　年　　月　　日	
添付書類	運転経歴証明書の写し(別添のとおり)	
補助金の振込先金融機関名等
(申請者の口座に限る)	金融機関名	銀行
農協
信用金庫	支店	
	口座番号	　普通・当座　No.	
	(ふりがな)
口座名義人