下仁田町町営住宅一時使用期間延長申請書

　下仁田町長　様

　私が、平成　　年　　月　　日に一時使用許可を受けた下仁田町町営住宅施設等について、下記の理由により、同一条件による一時使用の期間延長の許可を受けたいので申請します。

記

○理由

○申請期間　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

　　平成　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　
(自署の場合は不要)