誓約書

　下仁田町長　様

　私が、このたび一時使用を許可される下仁田町町営住宅施設等につきましては、許可条件を遵守して使用し、また、緊急避難措置の趣旨を踏まえ、定められた期限までに必ず退去いたします。

　　平成　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　
(自署の場合は不要)