下仁田町営住宅一時使用許可申請書

平成　　年　　月　　日　

　下仁田町長　様
申請者氏名　　　　　　　　　　印(自署の場合は不要)
電話　　(　　)　　―　　　　　(自宅)　　
(　　)　　―　　　　　(携帯電話)
(　　)　　―　　　　　(勤務先)　
(　　)　　―　　　　　(本人以外)
(申請者との関係及び氏名：　　　　　)
(昼間に確実に連絡の取れる電話番号とし、すべての記載を要しない。)

　標記について、次のとおり下仁田町町営住宅の一時使用の許可を受けたいので、必要な書類を添えて申請します。
　なお、入居の条件等については、下仁田町長の指示に従います。
入居希望地名	　	使用物件名	県営住宅　　棟　第　　号	
使用期間	平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日　まで	
同居親族	氏名	続柄	備考
(高齢者、障害者等の特記事項があれば記入してください。)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
添付書類(1)　住民票
　　　　(2)　り災証明書又は申出書
　　　　(3)　誓約書