様式第1号(第2条、第4条関係)
　	受付番号	　	
　	介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書	　	

年　　月　　日　
　下仁田町長　　　　様
事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(開設者)名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人以外の場合にあっては、住所及び氏名)　　　　　　

　このことについて次のとおり、関係書類を添えて届け出ます。
　	業務管理体制事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出内容	
　	(1)　法第115条の32第2項関係(整備)	
	(2)　法第115条の32第4項関係(区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	(〒　　　―　　　)
	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	(〒　　　―　　　)
	
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定サービス名等	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号	所在地	
	計　　カ所	　	　	　	　	
4　介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号に基づく届出事項	第2号	法令遵守責任者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
			氏名	　			
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　年　　月　　日	
　注1　受付番号には記入しないこと。
　　2　事業者の名称、住所、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容等と一致すること。
　　3　「3　事業所の名称等及び所在地」については、別紙で差し支えありません。
　　　当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所又は施設がある場合は、当該事務所又は当該施設を含みます。
　　4　区分の変更の場合は、変更内容がわかる書類を添付してください。