様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日　

　下仁田町長　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断者派遣辞退届

　　　年　　月　　日付けで通知がありました下仁田町木造住宅耐震診断者派遣事業について取りやめますので、下仁田町木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第6条の規定に基づき、次のとおり届け出します。	
住宅の概要	所有者氏名	　	
	所在地	　	
	用途	　	構造	　	
	階数	　　　　　　階	延べ面積	m2　　	
取止めの理由