様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　
　(住所)
　(氏名)　　　　　　　　　　様

　下仁田町長　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断者派遣変更承認通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました下仁田町木造住宅耐震診断者派遣事業について下仁田町木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第6条の規定により、次のとおり変更の承認をしましたので通知します。	
住宅の概要	所有者氏名	　	
	所在地	　	
	用途	　	構造	　	
	階数	　　　　　　階	延べ面積	m2　	
耐震診断期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日	
変更承認日	　　　　年　　月　　日	
備考

担当