様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　

　下仁田町長　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断者派遣変更申請書

　　　年　　月　　日付けで通知がありました下仁田町木造住宅耐震診断者派遣事業について変更が生じましたので、下仁田町木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第6条の規定により次のとおり申請します。	
住宅の概要	所有者氏名	　	
	所在地	　	
	用途	　	構造	　	
	階数	　　　　　　階	延べ面積	m2　　	
変更の内容	変更前	
	変更後	
変更の理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄