様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

　下仁田町長　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断者派遣申請書

　下仁田町木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第4条の規定により、下記の住宅について耐震診断者の派遣を申請します。
　申請書及び添付書類を耐震診断者に情報提供することに同意します。	
住宅の概要	所有者氏名	　	
	所在地	　	
	用途	□専用住宅　　□併用住宅(□店舗　□事務所　□その他)	
	構造	木造　　(在来軸組工法)	
	階数	　　　　　　　　階	
	床面積	階	住宅部分	住宅以外の部分	合計	
		階	m2　	m2　	m2　	
		階	m2　	m2　	m2　	
		延べ面積　　　　　　　m2	
	建築時期	　　　　　年　　　　月頃　(□完成　□着工)	
	設計図の有無	□有(建築確認　　　　年　　月　　日第　　　　号)
　　(建築確認　　　　年　　月　　日第　　　　号)
□無	
※受付欄	　	※決裁欄	　	
※　添付書類　(1)　付近見取図
　　　　　　　(2)　設計図書
　　　　　　　(3)　その他町長が必要と認めた書類