様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　下仁田町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

ハチ駆除費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、第　　　号にて交付決定のあった下仁田町ハチ駆除費補助金について、次のとおり請求します。

補助金交付請求額	円	
振込先	銀行　　　　　　　　　　　　　支店
普通・当座　　　　　　　番号	
フリガナ	　	
口座名義人