様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　下仁田町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

ハチ駆除費補助金交付申請書

　下仁田町ハチ駆除費補助金交付要綱第5条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、交付申請に当たり、住民登録(町民)及び町税の納付状況について、町長が調査閲覧することに同意します。

1　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　円
2　関係書類
　(1)　ハチ駆除処理に要した費用の領収書の写し
　(2)　駆除前、駆除後の現場写真(A4台紙貼付のこと。)
　(3)　その他