様式第2号(第4条関係)
整理番号　　　　　

居所不明被保険者調査台帳
被保険者証番号	　	世帯主氏名
(被保険者名)	　	
住所	　	
世帯状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	
	　	世帯主	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
対象理由	1　郵便物不着　　　　年　　月　　日(納入告知書・督促状・被保険者証)
2　訪問時常時不在
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
国保の状況	被保険者証の更新状況	　　　　年度　(更新・未更新)
　　　　年度　(更新・未更新)	
	給付状況	年度	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	
		年度	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	
		現金給付費の支払状況	年　月　日	内容	　	
		確認日	年　月　日	確認者印	
	保険税納付状況	年度	　	
		年度	　	
		確認日	年　月　日	確認者印	
国保以外の状況	項目	内容等	調査年月日	調査者氏名	
	住民基本台帳	　	　	　	
	町民税	　	　	　	
	光熱水	　	　	　	
	町営住宅	　	　	　	
	国民年金