様式第96号(第174条関係)

町有財産返還届

　　下仁田町長　　　　　　　様

平成　　年　　月　　日　　
借受人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

(電話番号)　　　　　　　　　　　　　

　私が借受けていた町有財産は、平成　年　月　日をもって返還したいので、立ち会いの下に現状を確認していただきたく届け出ます。

　　借受物件
　　　所在地　下仁田町大字

日時	平成　　年　　月　　日	
確認者	　	立会人	　	
確認内容	　	
備考
(指導等)