様式第85号(第155条関係)
新築等完了引継書

　下記のとおり	行政
普通	財産となる物件の　　　　　　　　　工事が完了したので、関係	
図及び図面を添えて引き継ぎします。

　　　平成　年　月　日
引渡課長　○課長　○○　○○　　　　　　印
引受課長　○○課長　○○　○○　　　　　印

　　1　建物及び工作物の概要
工事名	　	
　	下仁田町大字　　下仁田　　字　　嶺のした　地内(先)	
　	　	
　	　	
　	平成　年　月　日	完成年月日	平成　年　月　日	
　	平成　年　月　日	検査員	　	
　　2　敷地の概要
大字	字	地番	地目	地積	所有者	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考	
　　3　本体工事の明細
建物、工作物の名称	構造(階数)	桁行、梁間
(縦、横、高さ)	数量	単位	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　　4　付帯工事の内訳
工事名称	新設増設の別	構造	数量	単位	工事金額	完成年月日	
門	　	　	　	　	　	　	
柵	　	　	　	　	　	　	
築庭	　	　	　	　	　	　	
何々	　	　	　	　	　	　	
何々	　	　	　	　	　	　	
何々	　	　	　	　	　	　	
　　5　関係書類
　　　(1)　入札に関する調書　　1式
　　　(2)　契約書及び工事関係書類　　1式
　　　(3)　配置図、平面図等図面　　1式
　　　(4)　何々