様式第84号(第154条関係)
寄附申出書

平成　年　月　日

　　下仁田町長　　　　　　　　様

申請者

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり寄附します。
寄附の理由(目的)	町政発展のため	
寄附物件	土地	所在地	　	
		地目	登記地目　　　　　　　　現況地目	
		地積	　	
	建物	所在地	大字青倉158番地5	
		構造	鉄骨・スレート・平屋	
		面積	1階面積363.39m2　その他面積92.89m2　　計　456.28m2	
	その他の物件種類、数量等	　	
寄附の条件	　	
時価又は再建築費等	　	
添付書類	　1　所有権を証する登記簿又は登録の謄本　　　　　　　1通
　2　位置図、実測図又は平面図、その他必要な図面　　　1枚
　3　登記承諾書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1通
　4　所有権を有す者の印鑑証明　　　　　　　　　　　1通	
備考