様式第81号(第131条関係)

支払未済金歳入受入報告書
金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
(明細)	
年度	会計名	小切手振出済通知書	受取人	金額	備考	
		番号	年月日				
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり受け入れたので報告します。
　　　　　年　　月　　日
下仁田町会計管理者　様
下仁田町指定金融機関総括店　　　　　　　　　　　　　印