様式第78号(第113条関係)

課名	担当者	係長	課長	
印	　	　	　	

保管有価証券払出依頼書
金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
内訳	証券名	証券No.	額面金額	枚数	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
摘要	　	　	　	　	
　上記のとおり払い出しを請求します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　	
受領書
　　　　　　年　　月　　日
　下仁田町会計管理者　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　	

会計課	係	係長	課長	会計管理者