様式第77号(第111条関係)

保管有価証券保管証書
年度	整理区分	　　保管有価証券	
No			
住所	　	氏名	様　	
金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
内訳	証券名	証券No.	額面金額	枚数	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　ただし

　上記有価証券の引継を受けました。

　　　　　年　　月　　日

　下仁田町出納員　　　　　　　　　　　　　　　様
　 (分任出納員)

　下仁田町会計管理者