様式第75号(第111条関係)

保管有価証券受領書
年度	整理区分	　　保管有価証券	
No			
住所	　	氏名	様　	
金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
内訳	証券名	証券No.	額面金額	枚数	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　ただし

　上記のとおり受領しました。

　　　　　年　　月　　日

下仁田町出納員　　　　　　　　　印　
(分任出納員)