様式第73号(第105条関係)
つり銭資金返還書
決済	町長	副町長	課長等	出先機関の長	係長	係員	交付日
年　　月　　日

金額
円	
	　	　	　	　	　	　		
会計課
処理欄	会計管理者	会計課長	係長	係員	受領印		
	　	　	　	　	　		
年　　月　　日
下仁田町会計管理者　様

　　　　　　　　課(分任)出納員氏名　　　　　　　　　印
　次のつり銭資金を返還します。	
金	　	　	　	　	　	　	円	
備考	

きりとり

領収書

　　　　　　　　課(分任)出納員氏名　　　　　　　　　様	
金	　	　	　	　	　	　	円	
年　　月　　日
上記の金額を領収しました。
下仁田町会計管理者　　印