様式第71号(第104条関係)
つり銭資金交付申請書
決済	町長	副町長	課長等	出先機関の長	係長	係員	使用期間
　　年　　月～　　年　　月	
	　	　	　	　	　	　		
会計課
処理欄	会計管理者	会計課長	係長	係員	交付済印	交付日
年　　月　　日	
	　	　	　	　	　		
年　　月　　日
下仁田町会計管理者　様

　　　　　　　　課(分任)出納員氏名　　　　　　　　　印
　つり銭資金として次の金額を交付されたい。	
金	　	　	　	　	　	　	円	
つり銭を必要とする理由	
領収書
年　　月　　日
　下仁田町会計管理者　様
　　　　　　　　課(分任)出納員氏名　　　　　　　　　印
　上記の金額を領収しました。