様式第57号(第70条関係)
支払証明書
支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
支払年月日：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
支払先：
支出目的：	
年　　月　　日
　下仁田町会計管理者　様
課名　　　　　　　　　　　
資金前渡職員氏名　　　　　　　　　印　
　上記のとおり支払いました。	
年　　月　　日
　下仁田町会計管理者　様
課名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　上記のとおり相違ないことを証明します。