様式第52号(第58条関係)
寄附受納書

年　　月　　日　
寄附者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

下仁田町長　　　　　　　　　　印　	
寄附の内容	区分	□現金　　　　□有価証券　　　　□物品	
	規格又は数量	(現金の場合は記入不要)
	
	金額又は評価額	円　　　　	
寄附受納年月日	　	
寄附の理由	　	
寄附の条件	□無
□有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
寄附者情報の公表	□公表する
□公表しない	
税法上の取扱	　	
担当部署	　	
注1　該当する□の1つにレ印を記入してあります。