様式第51号(第58条関係)
寄附申込書

年　　月　　日　　

　(群馬県甘楽郡)
　下仁田町長　　　　　　　　　　様
(法人にあっては事業所等の所在地)　　　　　　　
住所　〒　　　―　　　　　　　　　　　　　
(法人等にあってはその名称及び代表者の氏名)　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号等)　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり寄附を申込みます。
寄附の内容	区分	□現金　　　　□有価証券　　　　□物品	
	規格又は数量	(現金の場合は記入不要)
	
	金額又は評価額	円　　　　	
寄附の理由	　	
寄附の条件	□無
□有(※注3)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
寄附者情報の公表	□公表してよい
□公表してはいけない	
※注1　該当する□の1つにレ印を記入してください。
※注2　寄附の理由を明確にご記入ください。
※注3　寄附の条件が有の場合は、寄附の条件を明確にご記入ください。
※注4　この申込書で固定資産の寄附を申込むことは出来ません。
決裁	町長	副町長	教育長	課長等	係長	起案	　	合議	会計管理者	財政担当課長